ILIOSAKRALGIE - Usachen und Schmerztherapie bei ISG-Arthropathie

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Für Mitglieder gesetzlicher Kostenträger bieten wir auf der Grundlage des § 40 bzw. 111 SGB V Rehabilitationsbehandlungen an und für
Patienten mit privater Krankenkasse werden Krankenhausbehandlungen gemäß OPS 8-918 durchgeführt. Die Klinik ist auch beihilfefähig.

Das Il iosakralgelenk (Articulatio sacroiliaca), auch als Kreuz-Darmbeingelenk bezeichnet, befindet sich zwischen Kreuzbein und Hüftbein. Es besitzt flache, unebene Gelenkflächen mit sehr geringer Beweglichkeit, fixiert durch kräftige Haltebänder (Ligamenta sacroiliaca). Schmerzhafte Störungen in diesem Bereich werden als Iliosakralgie , ISG-Syndrom oder auch als ISG-Arthropathie bezeichnet.

Differentialdiagnostisch (= welche Erkrankungen sonst noch in Frage kommen können) ist an ein Lendenwirbelsäulensyndrom bzw. an eine Lumbalgie zu denken.

Der Iliosakralgie liegen meist funktionelle Störungen zugrunde, oft hervorgerufen durch Fehlhaltungen, Bein verkürzungen oder auch Abnutzung. Ansonsten sind Iliosakralgelen ksarthropathien meist auf entzündliche Ursachen zurückzuführen (entzündlich/rheumatisch bei Morbus Bechterew).

Patienten mit einer Iliosakralgie (ISG-Arthropathie) klagen besonders bei Rumpfbeugung, verbunden mit Rotation (= Drehung), über Schmerz en im lumbosakralen Übergangsbereich (= Übergang von der unteren Lendenwirbelsäule zum Kreuzbein), aber auch typischerweise über Schmerz en im Bereich der Spina iliaca posterior superior (= hinterer oberer Darm beinstachel) mit unspezifischen Ausstrahlungen in die Beine (Gesäß, hinterer und seitlicher Oberschenkel bis zur Wade und evtl. Ferse).
Neurologische Ausfälle bestehen nicht. Schmerz en, die von den Becken bändern ausgehen, sind in der Regel nicht auf den Rücken beschränkt, sondern es treten noch andere Schmerzlokalisationen hinzu, besonders bei typischen Bewegungen.

Schmerztherapie bei Iliosakralgie:
Grundsätzlich gilt, daß durch eine geeignete Diagnostik (= Maßnahmen zur Erkennung von Krankheiten) versucht werden muß, eine für die geklagten Schmerz en ursächliche, spezifische Erkrankung zu entdecken. Gelingt dies, so muß diese zunächst kausal (= entsprechend dem Krankheitsbild) behandelt werden.
Dazu ein Beispiel: Werden schmerzhafte Iliosakralgelen ke durch eine Beinverkürzung verursacht, so wird man zunächst entsprechende orthopädische Schuhe zum Höhenausgleich verordnen.
Verbleiben nach einer krankheitsspezifischen Behandlung dennoch Schmerz en aufgrund einer ISG-Arthropathie, so eignen sich zur Behandlung folgende Maßnahmen, wobei Dauerschmerzen praktisch immer eine Kombination von verschiedenen Therapieverfahren erfordern:

Medikamentöse Schmerzbehandlung:
Akut (= plötzlich einsetzend, heftig) und subakut (= eher schleichender Verlauf) können bei der ISG-Arthropathie wie auch bei anderen Rückenschmerzen zunächst (vorwiegend) peripher wirkende Analgetika (= Schmerzmittel, die am Ort der Schmerzentstehung wirken) eingesetzt werden, insbesondere sog. nicht steroidale Antirheumatika (= Rheumamittel), aus dieser Gruppe möglichst lang wirkende und magenschonende wie z.B. Mobec®). Besonders magenschonend und auch entzündungshemmend sind die sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib (Dynastat®) oder Etoricoxib (Arcoxia®), allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer.
Bei stärkeren schmerzhaften Muskelverspannungen können darüber hinaus auch Muskelrelaxanzien (= Mittel zur Muskelentspannung) (z.B. Norflex®, Mydocalm®) verordnet werden.
Manchmal sind aber die Schmerzzustände nur mit zentralwirkenden Analgetika (z.B. Tramadol, Valoron N® oder sogar Morphin) (= im Gehirn bzw. Rücken mark wirkende Schmerzmittel) beherrschbar.
Grundsätzlich sollte aber eine längerfristige Schmerzmittelverordnung wegen der Gefahr der Gewöhnung oder gar Abhängigkeit vermieden werden.
Die Kombination mit schmerzdistanzierenden Antidepressiva (= Mittel gegen Depression, aber auch bei chronischen Schmerzen hilfreich) (z.B. Doxepin, Maprotilin) oder auch Neuroleptika hilft in vielen Fällen Schmerzmittel einzusparen.

Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) zur Schmerzbehandlung bei Iliosakralgie (chronische ISG-Arthropathie):
Bei anhaltenden Schmerz en sollten rechtzeitig alternative Methoden eingesetzt werden. Eine sehr wirksame Alternative, ohne jedes Gewöhnungs- oder Suchtpotential, ist die therapeutische Lokalanästhesie mit einem lang wirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain) in Form von örtlichen Betäubungen und Nervenblockaden.
Die einfachste diesbezügliche Therapie besteht in engmaschig wiederholten (stationär bei uns 2xtäglich), lokalen Infiltrationen der Il iosakralgelenke (Kortison-Zusatz kann den Heilungsprozeß beschleunigen) und der meist verspannten Muskulatur im Bereich der unteren Lenden wirbelsäule. Je nach segmentaler Ausdehnung reichen ca. 5-10 ml Bupivacain 0,25% bis 0,5% völlig aus. In hartnäckigen Fällen kann dicht an das betroffene Il iosakralgelenk ein dünner Katheter* (= Kunststoffschlauch) eingepflanzt werden, über den das Lokalanästhetikum mehrmals täglich schmerzfrei eingespritzt werden kann.
Bei weiterhin verbleibenden heftigen Schmerz en kommt als nächst höhere Therapiestufe die lumbale Periduralblockade (= rückenmarknahe Betäubung im Lend enbereich), insbesondere kontinuierlich mit Katheter* in Frage. Diese Betäubungsform ist eine sehr effektive Therapiemaßnahme, die allerdings nur unter stationären Bedingungen durchgeführt werden sollte. Bei technischer Beherrschung, adäquater Lokalanästhetika-Dosierung und Beachtung der hygienischen Belange kann das Risiko bei der Anzeige "Rückenschmerz" bzw. bei einer ISG-Arthropathie als vertretbar eingestuft werden.
Wenn eine Periduralblockade technisch schwer oder nicht durchführbar ist (z.B. bei Mißbildungen, Zustand nach operativer Wirbelsäulenversteifung usw.), bietet sich die sog. Kaudalanästhesie (= rückenmarknahe Betäubung durch einen Kanal im Kreuzbein hindurch) an, die auch mit Katheter* möglich ist, sofern dieser wegen der der Gefahr einer Entz ündung seitlich unter der Haut mittels einer Untertunnelung weggeführt wird. Erhöht man die Menge des örtlichen Betäubungsmittels (z.B. 20-25ml Bupivacain 0,1 bis 0,15 %) kann auch der Lenden- / Kreuzbereich erreicht werden.
Statt mit einem örtlichen Betäubungsmittel können die aufgeführten, rückenmarknahen Blockaden auch mit einer verdünnten Morphin-Lösung durchgeführt werden, allerdings ist dabei die oft zu beobachtende, über die Behandlungszeit hinaus anhaltende Wirkung deutlich weniger ausgeprägt.
Bei sehr schweren und sonst kaum behandelbaren Rückenschmerzen kann zur Durchführung rückenmarknaher Blockaden auch eine kleine Schmerzpumpe unter die Haut gepflanzt werden. Das Arzneimittelreservoir der Pumpe wird dann in bestimmten Zeitabständen durch die Haut hindurch mit Hilfe einer Spritze wieder aufgefüllt.

Bei der sog. kontinuierlichen Blockade mit Katheter wird vorübergehend (z.B. 10-14 Tage lang) ein dünner Kunststoffschlauch dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Ner ven eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht „aufgeschnitten“ werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das Lokalanästhetikum (= örtliche Betäubungsmittel) völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittel durch den Katheter hindurch auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. Das örtliche Betäubungsmittel wird bei dieser Behandlung so dosiert, dass die grobe Kraft erhalten bleibt (bei gleichzeitiger Hemmung der Schmerzreizleitung), damit begleitend krankengymnastische Übungsbehandlungen möglich bleiben. Dass die schmerzlindernde Wirkung i.d.R. über die eigentliche Behandlungszeit hinaus anhält, ist u.a. darauf zurückzuführen, daß bei dieser Blockadebehandlung auch die sog. vegetativen Nerven betroffen sind (Sympathikolyse), woraus im behandelten Körperbereich eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung resultiert. Dies ist der Grund, warum diese Behandlungsmethode besonders bei Schmerzen, die durch entzündliche oder auch degenerative (= abnutzungsbedingte) Prozesse entstanden sind, hilfreich ist. Gleiches gilt für auch Schmerzen im Rahmen einer Nervenerkrankung, da eine verbesserte Durchblutung auch den Nervenzellstoffwechsel optimiert. Nach neueren Erkenntnissen vermag eine solche intensive Blockadebehandlung auch das sog. Schmerzgedächtnis zu löschen.

Physikalische Behandlung:
Auch eine Elektrostimulation kann bei der Iliosakralgie eine Beschwerdelinderung herbeiführen. Die transkutane Nervenstimulation mit Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) hat den Vorteil, daß sich die Patienten bei Bedarf selbst behandeln können. Die Elektroden werden im Schmerzbereich aufgeklebt. Durch Veränderung der Stimulationsfrequenz und der Elektrodengröße kann die Wirkung optimiert werden. Wir verordnen TENS grundsätzlich nur leihweise für 6 Monate, da erfahrungsgemäß die Wirkung nach längerer Anwendung nachläßt. Auch eine sog. Hochtontherapie kann sehr hilfreich sein.
Eine weitere physikalische Behandlungsmöglichkeit ist die oberflächliche Kältetherapie im Schmerzbereich. Wir verwenden einen elektrischen Kaltluftgenerator, dessen Luftstrom auf ca. -10 bis -15 Grad C abgekühlt ist.
Manche Patienten mit einer Iliosakralgie (gilt auch für andere Rück enschmerzen) empfinden allerdings lokale Wärmeapplikationen (Rotlicht) als besser wirksam. Warme Bäder können ebenfalls schmerzlindernd wirken.
Die Verordnung gewöhnlicher Massagen ist auch bei der Iliosakralgie nicht sinnvoll. Für den Patient mag diese Behandlung zwar angenehm sein, aber unter schmerztherapeutischem Aspekt bringt sie nichts und führt nur zu unnötigen Kosten.
Nahezu unverzichtbar ist aber die heilgymnastische Therapie um Dysbalancen der beteiligten Muskeln nachhaltig auszugleichen.
Besonders bei akuten Blockierungen hat die manuelle Therapie (Chirotherapie) durchaus gute Erfolge aufzuweisen.

Andere Maßnahmen:
Der Vollständigkeit halber darf die Akupunktur (Schmerzakupunktur) zur Behandlung der Iliosakralgie nicht unerwähnt bleiben.
Auch eine Magnetfeldtherapie (pulsierende Signaltherapie) kann hilfreich sein.
Wichtig sind individuelle Instruktionen zur richtigen Haltung und Vermeidung von übermäßigen Organbelastungen (funktionelle Ergotherapie). Darüber hinaus ist anzustreben, daß die betroffenen Patienten Übungen zur Lockerung der Mus kulatur erlernen um diese dann zu Hause in eigener Regie durchführen zu können.
Hypnoide (= bewußtseinsverändernde) Verfahren wie autogenes Training oder progressive Relaxation nach Jakobson sind eine sinnvolle Ergänzung der Gesamtstrategie, da auch sie zu einer muskulären Entspannung führen.
Eine psychologische Schmerztherapie kann beim ausgeprägten "psychosomatischen Schmerz" angezeigt sein, da auch verdrängte Konflikte muskuläre Verspannungen und Schmerz en verstärken können.

Die Methoden der modernen Schmerztherapie bieten auch optimale Voraussetzungen für eine Anschlußheilbehandlung (AHB) bzw. Anschlußrehabilitation. Mehr darüber erfahren Sie hier: http://www.anschlussheilbehandlung.co.uk (einfach anklicken).